L’etiologia de la paràlisi cerebral (PC) i la discapacitat intel·lectual (DI) s’atribueix a una gran varietat de factors i el mecanisme causal és desconegut en la majoria de casos, especialment en adults. La creença habitual és que la principal causa és la hipòxia (manca d’oxigen) durant el part. No obstant això, estudis recents demostren que això només explicaria un 10% dels casos i, a més, en ocasions hi ha una alteració genètica de base que predisposa a que ocorri aquesta isquèmia cerebral.
Els avenços científics que s’han produït en els últims anys han permès revelar que una important proporció de les PC i DI són degudes a alteracions genètiques. Quan es realitza un estudi genètic d’última generació (exoma) en persones adultes amb PC o DI, trobem mutacions patogèniques en un 10,5% de paràlisi cerebral i un 66% de discapacitat intel·lectual.
Actualment, els protocols diagnòstics pediàtrics del nostre entorn ja tenen en compte la possibilitat de l’origen genètic i es realitzen proves dirigides quan hi ha una sospita. No obstant això, en molts dels adults amb PC, l’estudi diagnòstic que es va realitzar quan es trobaven en edat pediàtrica no comptava amb els avenços científics actuals, de manera que no permetia diagnosticar moltes de les causes que avui dia es poden detectar.
Beneficis del diagnòstic en persones adultes amb paràlisi cerebral
Si bé no es qüestiona la utilitat de realitzar un estudi diagnòstic exhaustiu en els casos de trastorns del neurodesenvolupament en l’edat pediàtrica, quan es tracta d’adults que porten tota la seva vida amb el diagnòstic de paràlisi cerebral, sovint no es planteja la necessitat de realitzar aquest tipus d’estudis perquè es té la falsa idea que no tindrà una repercussió clínica per a la persona amb PC. No obstant això, els adults amb paràlisi cerebral i les seves famílies també poden beneficiar-se d’obtenir un diagnòstic etiològic:
- Els permet accedir als recursos apropiats i associacions de pacients afectats.
- Els estudis demostren que el 75% dels pacients i famílies volen saber la causa que ha produït la paràlisi cerebral o la discapacitat intel·lectual.
- Conèixer el diagnòstic permet monitoritzar les possibles comorbiditats associades. Per exemple, hi ha síndromes que associen problemes endocrinològics o problemes cardíacs.
- En alguns casos poden existir tractaments específics o risc d’efectes secundaris amb determinats tractaments. Per exemple, hi ha encefalopaties epilèptiques que tenen contraindicat alguns fàrmacs.
- Permet explicar l’evolució clínica, el pronòstic vital i les expectatives quant a les opcions de tractament. Moltes vegades ens trobem que els adults amb PC presenten un empitjorament motor, parkinsonisme o alteracions conductuals que són pròpies de l’evolució natural d’un síndrome genètic. Poder explicar el motiu pel qual està succeint aquest empitjorament és terapèutic per se.
- Consell genètic. Quan es detecta que l’origen de la PC és genètic, cal estudiar si és deguda a una alteració genètica de nou (és a dir, que ha aparegut per primera vegada en la persona amb PC) o és heretada d’algun dels seus pares. Així, es pot conèixer el risc que altres familiars la pateixin o la puguin transmetre als seus fills. Amb la informació genètica, altres familiars poden plantejar-se l’opció de realitzar un estudi genètic preimplantacional.
- La possibilitat de participar en assaigs clínics que ajudin a trobar un tractament eficaç per a la seva patologia. Tot i que actualment no hi ha assaigs clínics en humans per tractar i curar les seqüeles neurològiques de la paràlisi cerebral, sí que existeixen assaigs clínics amb fàrmacs que intenten millorar el control de crisis, l’espasticitat o les alteracions conductuals.
Actualment no existeixen guies clíniques que indiquin el protocol a seguir per a l’estudi etiològic de la paràlisi cerebral en adults, de manera que la recomanació és seguir les indicacions de les guies pediàtriques. En aquestes, el primer pas és realitzar una història clínica completa, que inclogui totes les dades disponibles sobre l’embaràs, part, desenvolupament primerenc i història familiar. Es valoren també les comorbiditats associades (epilèpsia, trastorn de l’espectre autista…) i es realitza una exploració física i neurològica. També es realitzen proves neuropsicològiques per valorar si hi ha algun grau de discapacitat intel·lectual.
El següent pas és plantejar les exploracions complementàries que puguin ajudar-nos: proves d’imatge (per exemple, la resonància magnètica cranial), electroencefalogrames o estudis metabòlics. Finalment, es planteja l’estudi genètic, que pot consistir en diferents tècniques com la del cariotip, array CGH o exoma. Si l’estudi genètic resulta negatiu, però la sospita d’un origen genètic és alta, la recomanació és repetir-lo cada 3-5 anys, ja que constantment s’hi van descobrint noves alteracions genètiques que poden ser causants de la malaltia.
L’estudi etiològic dels pacients adults amb paràlisi cerebral a la Fundació Aspace Catalunya
Aproximadament la meitat dels pacients que seguim a la Fundació Aspace Catalunya són adults i en molts d’ells es desconeix la causa de la seva paràlisi cerebral. Intentem dur a terme els protocols esmentats anteriorment amb aquestes persones, juntament amb una història clínica detallada i realitzant les exploracions complementàries indicades. Si ho considerem adient, contactem amb els centres de referència corresponents perquè es realitzin proves genètiques.
Un exemple d’aquest abordatge diagnòstic ha permès diagnosticar, a una pacient amb PC adulta sense causa coneguda, una encefalopatia associada a mutació en el gen CHD2. Al conèixer el gen mutat, hem pogut entendre molts dels símptomes que presentava la pacient i hem pogut tractar l’epilèpsia de manera més personalitzada i explicar als familiars el motiu pel qual està presentant un empitjorament de la marxa i conductual i el motiu pel qual presenta crisis fotosensibles.
Considerem que un diagnòstic precís pot beneficiar a tots els nostres pacients/famílies, siguin nens o adults.
Referències bibliogràfiques
1. Moreno-De-Luca A., Millan F. et al Molecular Diagnostic Yield of Exome Sequencing in Patients with cerebral palsy JAMA. 2021;325(5):467-475.
2. Frueh JS, Press DZ, Sanders JS. Diagnosis and Workup of Intellectual Disability in Adults: Suggested Strategies for the Adult Neurologist. Neurol Clin Pract. 2021 Dec;11(6):534-540
3. Aravamuthan BR, Shusterman M, Green Snyder L, Lemmon ME, Bain JM, Gross P; For Simons Searchlight; Cerebral Palsy Research Network. Diagnostic preferences include discussion of etiology for adults with cerebral palsy and their caregivers. Dev Med Child Neurol. 2022 Jun;64(6):723-733. doi: 10.1111/dmcn.15164. Epub 2022 Jan 29.
4. Beltrán-Corbellini Á, Aledo-Serrano Á, Møller RS, Pérez-Palma E, García-Morales I, Toledano R and Gil-Nagel A (2022) Epilepsy Genetics and Precision Medicine in Adults: A New Landscape for Developmental and Epileptic Encephalopathies. Front. Neurol. 13:777115
