Els CDIAP (Centres de Desenvolupament i Atenció Precoç) són serveis concertats amb la Generalitat de Catalunya que ofereixen atenció terapèutica als infants entre 0 i 6 anys, així com suport a les seves famílies i coordinació amb els serveis educatius i de salut de cada territori.
L’atenció precoç posa al centre les dimensions biopsicosocials del neurodesenvolupament, la qualitat de la relació d’atenció i dels vincles que es teixeixen entre l’infant, la família i el professional.
La missió del CDIAP Aspace Catalunya va dirigida a:
- Fomentar el Desenvolupament Integral: mitjançant programes terapèutics que abasten aspectes motors, psicològics, cognitius, emocionals i socials dels infants.
El diagnòstic i l’abordatge terapèutic específic de cada infant i la seva família, el determinarà la psicòloga, la fisioterapeuta, la logopeda, el neuropediatre i la treballadora social, que es programarà en una freqüència variable de sessions segons el cas.
- Suport a les Famílies: oferint orientació i assessorament per ajudar-les a comprendre i abordar les necessitats dels seus fills/es.
- Treball en Xarxa: col·laborant amb altres serveis educatius, socials i sanitaris per garantir una atenció coherent i integral.
L’experiència en l’àmbit de l’atenció precoç i el treball que realitzem amb les famílies i llurs fills/es amb dificultats, ens porten a reflexionar sobre la dificultat d’aquesta tasca. Una tasca que suposa entrar en contacte i fer-se càrrec d’infants i famílies en una situació d’incertesa, i patiment físic i/o psicològic.
L’experiència emocional viscuda en contacte amb els altres forma part d’allò més bàsic de qualsevol relació. Els terapeutes utilitzem tècniques estructurades per tal d’aprofundir en processos mentals i emocionals i produir canvis en pensaments, emocions o conductes.
Aquests aspectes emocionals i conceptuals són essencials en la relació assistencial. La capacitat de conceptualitzar aquesta experiència requereix d’una bona formació i capacitat per fer front als sentiments, ansietats i experiències emocionals de tot tipus que es posen en funcionament al llarg dels tractaments.
La intervenció terapèutica implica aproximarse a un sistema relacional ampli (infant–família–entorn–servei). L’infant i la família arriben amb històries de vincles, dinàmiques complexes i carències relacionals. El professional actua com a mediador relacional: com a figura de contenció, retrobament, facilitador de vincles i reparació d’experiències primerenques.
Un dels punts claus dins les sessions, és la sensibilitat del professional, és a dir, la capacitat de captar les senyals de l’infant i respondre‑les de manera contingent i emocional. Aquesta sensibilitat crea un entorn de seguretat interna que permet l’activació del desenvolupament i l’exploració. Quan aquest funcionament es consolida en la teràpia i s’amplia als cercles relacionals de l’entorn, l’infant pot desplegar tots els seus recursos.
La intervenció precoç ofereix l’oportunitat de generar moments de reparació relacional. Quan la família té dificultats per respondre a les necessitats del seu fill, que presenta alteracions importants en el desenvolupament, el professional pot actuar com a ‘objecte’ que sosté la relació i permet la construcció d’un vincle intern que perdura a casa.
També és fonamental reconèixer que en l’àmbit de l’atenció precoç la relació assistencial mobilitza elements transferencials en l’infant i també en els referents familiars que es poden remuntar al model relacional que van tenir a la seva pròpia infantesa i que configuren una visió i model de les relacions propi.
La comprensió del grup familiar
Si entenem a la família com un grup primari, és a dir, que els seus membres estan lligats per llaços íntims i emocionals, no podem deixar de pensar que el model familiar és l’adient pel que fa al tractament en un servei d’atenció precoç. La família és una estructura viva i única, que participa i dona forma a l’aparell mental de cada un dels seus membres, sobretot en el que fa referència als infants. No hi ha un sol psiquisme, sinó un psiquisme grupal, i no es tracta d’un grup racional, sinó que les relacions són de caràcter grupal i inconscient.
Un abordatge terapèutic familiar no solament ajuda a resoldre el símptoma, sinó que també contribueix a enfortir tots els vincles interpersonals, a diferenciar-los més entre ells (sobretot entre mares/pares i fills) i a promoure els elements joics grupals que facilitaran el creixement evolutiu de tots. A més a més, també ajuda a desenvolupar espai mental en la família, per a poder tolerar millor les frustracions i angoixes que desperta aquest procés evolutiu tant individual de cada membre com grupal.
Es tracta d’un abordatge que incideix en el mon intern de cadascú i en les relacions intergrupals contenint les angoixes que es posen en marxa i donant temps al grup a refer els seus vincles.
És per això, que des del CDIAP ASAPCE, descriurem en aquest article, alguns fenòmens intrapsíquics i interpersonals, que considerem importants com a base teòrico-tècnica del nostre treball assistencial.
Més enllà de la conducta: La realitat interna
Com hem apuntat anteriorment, no es pot entendre a l’infant sense els seus referents. Només néixer debutem participant del mon relacional. La mare (entenent el cuidador principal), que té un paper privilegiat per M.Klein, Winnicott o W.Bion, es relaciona amb el nadó a través del pit i de l’aliment. Un aliment que no es basa només amb allò que nodreix al nadó, sinó un aliment ple d’afectes, mirades, expectatives.
Des d’un punt de vista psicodinàmic, M. Klein, assenyala que per a comprendre al bebé ens hem de remetre a l’experiència traumàtica del part, on l’infant neix amb les primeres ansietats. El part representa el pas d’un estat d’unió simbiòtica (dins de l’úter) a un altre en el que està separat i exposat al mon exterior.
M.Klein descriu que inclús els nadons tenen una vida mental activa, que els permet sentir angoixa i crear vincles amb els altres (relacions objectals), en particular amb la mare (figura referent).
Aquests sentiments s’alleugereixen en gran mesura al rebre l’aliment. Aquestes primeres experiències de succió inicien la relació amb la mare. Les relacions del bebè amb el seu primer objecte, la mare, i amb el menjar, estan des del primer moment molt lligades. El nen/a, doncs, viu amb la relació. I per tant, es va construint en base a les experiències relacionals i es va equipant internament.
La interacció que en sortirà de les figures d’aferrament externes i les vivències que el nadó tingui enfront a aquestes, serà el que anirà constituint els objectes interns. Aquests objectes interns recullen la experiència i la percepció que tenim dels objectes externs. Per tant, anem formant una realitat interna, que construïm sobre una base psicobiològica a partir de les vivències de relació amb els altres.
Així, segons Coderch, les relacions objectals seran el motor fonamental de la vida psíquica i la matriu de tots els comportaments i relacions de l’individu amb ell mateix i amb les persones que l’envoltaran al llarg de la seva vida.
Serà la nostra realitat interna, les representacions que hem creat, el que explica en gran part la nostra conducta.
És important tenir present el concepte de realitat interna de cara a atendre i escoltar el que ens arriba dels infanst i les seves famílies, ja que treballem amb allò real i allò latent.
Abelló i M. Pérez Sánchez, basant-se en la Tècnica d’observació de nadons d’E. Bick, ja apunten que el naixement del pensament té lloc en un estat primitiu d’Inter joc entre pare, mare i bebè, que serà el que anomenarem Unitat Originaria. És, en aquest estat, que el bebè té capacitat per la percepció i les relacions d’objecte, i atorga als pares la capacitat de contenció. Aquí es crearà la base sobre les que s’estableixen les fantasies d’una bona relació parental. (Entenent per Unitat Originaria tot tipus de modalitat familiar).
La matriu de creixement és la unitat originaria, i hem de poder respectar i entendre les figures parentals. Serà capdal, la idea que és en la pròpia família on haurem de trobar els recursos.
Dins de la Unitat Originària, es donen processos d’introjecció i projecció entre l’infant i els pares, i això serà el que anirà construint les relacions d’objecte d’aquest infant.
El bebé de seguida es troba fluctuant entre allò bo i allò dolent, entre l’amor i l’odi, entre situacions internes i externes, entre expectatives i realitat… i entremig d’aquestes interaccions anirà construint una realitat interna. Alhora el nadó podrà transferir les seves emocions d’un objecte a l’altre.
I en la tasca assistencial, cal que el terapeuta pugui reconèixer, el que les persones assistides el fan sentir. Poder-ho entendre com l’expressió del món intern del pacient projectat en ell (terapeuta) per a ser sentit. I diferenciar-lo de la pròpia realitat interna.
En aquest sentit equipararíem la funció materna amb la funció terapèutica. El bebè plora d’angoixa i amb allò preocupa a la mare suficientment bona de Winnicott que, amb la seva capacitat de reverie, farà el possible per acollir-lo, calmar-lo i per donar-li un sentit a la seva por.
Les terapeutes tenen la tasca de tractar de tolerar, interioritzar i retornar les angoixes o temors que les famílies porten a les sessions, de manera que els permeti comprendre-les millor, amb més elaboració i menys neguit.
Des del CDIAP Aspace Catalunya entenem la importància de la contenció, que deriva de la identificació projectiva i que l’infant fa servir per a comunicar als pares un estat emocional per tal de que puguin fer-se’n càrrec, sostenir-lo, donar-li un sentit i que és nuclear en la tasca assistencial. La terapeuta ha de poder contenir les ansietats i defenses de les persones que consulten, reconeixent-les com una qualitat relacional de l’altre, per possibilitar el creixement.
En els últims anys podem observar com ha augmentat la complexitat en la nostra assistència. Una patologia actual on predomina el buit i la descàrrega, una disminució en la disponibilitat de les figures referents, la manca d’oferta de joc, la utilització abusiva de les pantalles… estan interferint en un desenvolupament que necessita molt més temps, contenció i recursos per construir-se.
Factors com la immigració, noves tipologies de famílies i canvis en la criança tenen el seu pes a l’hora de veure com ha canviat la nostra activitat assistencial. Sovint treballem amb famílies que acumulen factors de risc (cultures diferents amb múltiples codis culturals, precarietat social i econòmica, processos de dol, falta d’intimitat, espais familiars indiferenciats…). Tots aquests són factors de canvi que constitueixen nous desafiaments en la nostra realitat assistencial. En molts casos és necessari combinar el treball més psicoterapèutic amb l’acció social.
La coordinació amb els diferents professionals que atenen a l’infant és un dels eixos esencials de l’atenció precoç, ja que permet la coherència assistencial i afavoreix l’adherècia al tractament en casos de famílies amb problemàtica social.. El treball de coordinació amb l’àrea de salut, ensenyament i serveis socials ha esdevingut una tasca important de sensibilització, prevenció i detecció.
Conclusions
A mode de conclusió voldríem apuntar que la intervenció per tal d’esdevenir terapèutica, té com a instrument nuclear la interrelació interpersonal. I com hem comentat anteriorment, una de les tasques més importants del treball enfocat a les persones és la capacitat per a contenir/sostenir a l’altre.
La contenció s’entén com la capacitat del professional per acollir, sostenir i donar significat a les emocions i angoixes que expressen l’infant i la seva família, especialment aquelles que poden aparèixer de manera confusa o desbordant.
Aquesta funció permetrà transformar l’experiència emocional en alguna cosa més pensable i “digerible”, oferint un espai segur i elaborador que afavoreix el desenvolupament emocional de l’infant i la confiança dels seus referents.
Per això, en la tècnica assisencial considerem molt important:
- la capacitat empàtica que permet al terapeuta percebre i rebre les projeccions de la familia
- l’actitud d’escolta de la comunicació conscient i inconscient
- el pensament reflexiu i la mentalització
- l’ actitud benevolent que representa el respecte cap al sentir i pensar de l’altre,
- l’ actitud d’esperança cap a les capacitats de l’altre, malgrat les dificultats que hi puguin haver.
El vincle terapèutic al CDIAP no només és un instrument per assolir les fites clíniques, sinó que també és un objectiu en si mateix: un lloc de cura, d’acompanyament, de reconeixement i respecte envers l’altre.
Autores
Marta Ruiz- Psicòloga CDIAP
Margalida Socias – Psicòloga CDIAP
Sonia de Abril- Psicòloga i coordinadora CDIAP
Referències bibliogràfiques:
Winnicott, D. W. (1965). *The maturational processes and the facilitating environment: Studies in the theory of emotional development.* London: Hogarth Press.
Winnicott, D. W. (1960). The theory of the parent-infant relationship. *International Journal of Psycho-Analysis, 41*, 585–595.
Klein, M. (1932). *The psycho-analysis of children.* London: Hogarth Press.
Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. *International Journal of Psycho-Analysis, 27*, 99–110.
Bion, W. R. (1962). *Learning from experience.* London: Heinemann.
Stern, D. N. (1985). *The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology.* New York, NY: Basic Books.
Stern, D. N. (1995). *The motherhood constellation: A unified view of parent-infant psychotherapy.* New York, NY: Basic Books.
Anzieu, D. (1985). *Le Moi-peau.* Paris: Dunod.
